はじめての方

ご新規様 予約フォーム

2回目以降の方

会員様 予約フォーム 閉じる

ご新規様予約フォーム

TOP > ご新規様予約フォーム

ご予約・お問い合わせ

土日祝日をご希望のご新規様の受付は中止とさせていただいております。ご不便をおかけしますが、何卒ご理解いただけますよう、お願いいたします。

お名前※
フリガナ※
ご年齢※
※未成年の方は初回カウンセリング時に親権者様の同伴が必要です。
電話番号※ - -
携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をお知らせください。
メールアドレス※
メールアドレス（確認）※
当店を知ったきっかけ（複数選択可）
カウンセリング内容※
ご希望のカウンセリング日※

第一候補 時間

第二候補 時間

第三候補 時間

※定休日は木曜日、日曜は午前営業です。カウンセリングの最終受付は16：00です。
持病・疾患はお持ちですか？※
薬を服用されていますか？※
お問い合わせ内容

【必須】1点ずつチェックをお願いいたします。


自動返信メールが届きますので、迷惑メール設定をしている場合は以下を受信出来る設定にしてください。
lachouchou-nagano.com


担当者よりメールまたは電話にて折り返しご連絡させていただき、予約完了となります。
自動返信メールでは予約確定ではありません。

すべての項目を入力後、内容にお間違いがないかご確認の上、
「送信」ボタンを押して下さい。
（お問い合わせ内容以外はすべて必須項目です）


ご予約確定ではありません。
メールにてご予約・お問い合わせをいただいた際には、
メールまたはお電話を担当者よりご連絡をさせていただき、ご予約完了となります。



お電話の場合

施術中はお電話に出ることができません。
折り返しさせていただきますが、少しお時間をいただく場合がございます。
メールまたはLINEからお願いできますとスムーズです。
ご理解・ご協力の程よろしくお願いいたします。

TEL.026-466-6644

営業時間／9:00～17：30　定休日／木曜日、日曜日午後   国道18号線沿い、長野市・上田市からのアクセスも良好です。