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お名前※
フリガナ※
ご年齢※	※20歳未満の方は初回カウンセリング時に親権者の同伴が必要です。
電話番号※	- - 携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をお知らせください。
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メールアドレス（確認）※
当店を知ったきっかけ（複数選択可）	紹介ホームページ新聞・雑誌チラシ看板 SNS その他
カウンセリング内容※	脱毛フェイシャル
ご希望のカウンセリング日※	第一候補時間第二候補時間第三候補時間 ※3日後以降のお日にちをご入力ください。 ※土日祝日の受付は中止しております。木曜定休、カウンセリングの最終受付は16：00です。
持病・疾患はお持ちですか？※	はいいいえ
薬を服用されていますか？※	はいいいえ「はい」の方のみ詳細をご記入ください
お問い合わせ内容

【必須】1点ずつチェックをお願いいたします。

カウンセリング当日は施術は行いません。

サロン内感染を防ぐ為、カウンセリング当日、せきや風邪症状がある場合には、当日でも構いません、お日にちのご変更をお願いします。

感染対策として、カウンセリング当日はお一人でのご来店をお願いいたします。

感染対策として、マスク着用および靴下着用でご来店ください。

カウンセリング時間省略の為、予めご記入頂きたい書類を郵送させていただいております。

3日以内にサロンよりメールの返答がない場合にはLINEまたは、メールにてご連絡ください。

20歳未満の方は、親権者様の同伴が必要です。(親権者のみ可)

担当者からメールが届きますので、迷惑メール設定をしている場合は以下を受信出来る設定にしてください。
lachouchou.nagano@icloud.com

確認しました

担当者より3日以内にメールで折り返しご連絡させていただき、予約完了となります。
自動返信メールでは予約確定ではありません。

確認しました

すべての項目を入力後、内容にお間違いがないかご確認の上、
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