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お名前※
フリガナ※
ご年齢※	※20歳未満の方は初回カウンセリング時に親権者の同伴が必要です。
電話番号※	- - 携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をお知らせください。
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メールアドレス（確認）※
当店を知ったきっかけ（複数選択可）	紹介ホームページ新聞・雑誌チラシ看板 SNS その他
カウンセリング内容※	脱毛フェイシャル
ご希望のカウンセリング日※	第一候補時間第二候補時間第三候補時間 ※翌々日以降のお日にちをお願いします。 ※定休日は木曜日、日曜は午前営業です。カウンセリングの最終受付は16：00です。
持病・疾患はお持ちですか？※	はいいいえ
薬を服用されていますか？※	はいいいえ「はい」の方のみ詳細をご記入ください
お問い合わせ内容

【必須】1点ずつチェックをお願いいたします。

カウンセリング当日は施術は行いません。

カウンセリング当日、せきや風邪症状がある場合には、ご変更をお願いします。症状がある場合には、せっかくご来店頂いても、ご予約のご変更とさせていただきます。

感染対策として、託児の中止、施術を希望でないお子様の同伴はご遠慮ください。

感染対策として、靴下着用でご来店ください。

お電話ですが、接客中はでれませんので、ご了承ください。

3日以内にサロンよりメールの返答がない場合にはLINEまたは、メールにてご連絡ください。

20歳未満の方は、親権者様の同伴が必要です。親御様のみのご来店も可能です。

担当者からメールが届きますので、迷惑メール設定をしている場合は以下を受信出来る設定にしてください。
lachouchou.nagano@icloud.com

確認しました

担当者よりメールまたは電話にて折り返しご連絡させていただき、予約完了となります。
自動返信メールでは予約確定ではありません。

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